ASKEP dengan Gangguan Sistem Persarafan

Pengkajian 

1. Riwayat Penyakit sekarang : Keluhan utama; Mengevaluasi kekuatan dan kelemahan yang dimiliki ; Trauma kepala; Hipertensi; Jantung; Migrain; Sakit kepala; Epilepsi, Obesitas, Kanker, Hiperlipidemia, Diabetes, Infeksi dan lain - lain.
2. Riwayat Keluarga : Hipertensi; Jantung; Obesitas, Stroke, Kanker, Retradasi Mental, Epilepsi atau gangguan kejang lainnya.
3. Review Sistem : *Susunan Saraf Pusat : vertigo, Paralisis, Pingsan, Insomnia ; *Sistem Kardio Respiratori: Palpitasi, dada tegang ; *Sistem Gastro Intestinal : gangguan mengunyah dan menelan ; Sistem Saluran Kemih : gangguan mengontrol spinkter, polyuri. 
4. Aktivitas sehari - hari, riwayat hubungan personal dan sosial : Pendidikan; Gaya hidup; Obat - obatan; Kebiasaan - kebiasaan lainnya. 
5. Pemeriksaan fisik : Kaji tingkat kesadaran : dengan GCS ( Glascow Coma Scale ) = 15 dengan pembagiannya E4,M6,V5, yaitu:

• E ( Membuka mata ) : 4=Membuka secara spontan ; 3=Membuka mata karena suara ; 2=Membuka mata dengan rangsangan nyeri atau bahaya ; 1=Tidak ada respon, tidak dapat membuka mata karena edema atau balutan.
• M ( Motorik / Gerakan ) : 6=Mematuhi perintah sederhana ; 5=Melokalisasi nyeri / menunjuk arah nyeri berasal ; 4=Menarik fleksi ( bila ada rangsangan nyeri ) ; 3=Fleksi abnormal ( bila ada rangsangan nyeri ), rigiditas dekortikasi ; 2=Ekstensi abnormal ( nyeri ), rigiditas desebrasi ; 1=Tidak terdapat respon motorik. 
• V ( Verbal ) : 5=Berorientasi bila di tanya ; 4=Bingung ; 3=Mengatakan kata - kata yang tidak tepat / ngelantur ; 2=Menyuarakan suara / bunyi yang tidak bermakna / menggumam ; 1=Tidak terdapat respon verbal.

• Selain mengkaji tingkat kesadaran, kita periksa juga fungsi saraf kranial yang terganggu dari 12 saraf berikut : I = Olfaktorius ( penghidu ) ; II = Optikus ( Ketajaman penglihatan, lapang pandang, pemeriksaan fundus ) ; III = Okulomotorius ( Reflek pupil, otot okuler ekterna, termasuk gerakan keatas, kebawah dan mediana ; kerusakan akan menyebabkan ptosis, dilatasi pupil ) ; IV = Troklearis ( gerakan okular ; kerusakan akan menyebabkan ketidakmampuan melihat kebawah dan kesamping ; nistagmus / jereng ) ; V =  Trigeminus ( Fungsi sensori, reflek kornea, kilit wajah dan dahi, mukosa hidung dan mulut ; fungsi motorik, refleks maksilaris " rahang ") ; VI = Abdusen ( sama seperti saraf ke IV ) ; VII = Fasialis  ( Fungsi motorik wajah bagian atas dan bawah; kerusakan akan menyebabkan asimetris wajah dan paresis ; fungsi sensori di uji dengan pengecapan ) VIII = Akustikus ( Tes saraf koklear : pendengaran, konduksi udara dan tulang ; kerusakan akan menyebabkan tinitus, kurang pendengaran atau ketulian ) ; IX = Glosofaringeus ( Fungsi motorik : refleks gangguan faringeal, menelan ) ; X = Vagus (pengkajian pita suara berbicara dengan jelas tanpa serak ) ; XI = Asesorius     ( Kekuatan otot trapesius dan sternokleidomastoid; kerusakan akan menyebabkan ketidak mampuan mengangkat bahu ) ; XII = Hipoglosus ( Fungsi motorik lidah; kerusakan akan menyebabkan penyimpangan ke arah lateral, atrofi, tremor, ketidakmampuan menjulurkan atau menggerakkan lidah dari samping kiri ke samping kanan atau sebaliknya ).

Diagnosa Keperawatan 

1. Ketidak efektifan pola pernafasan b/d Kerusakan neurologis atau Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d kerusakan batuk dan ketidakmampuan mengatasi lendir.
2. Gangguan perfusi jaringan otak b/d vasospasme sekunder terhadap cidera hemoragi ; Peningkatan Tekanan Intra Kranial sekunder terhadap cidera hemoragi 
3. Perubahan eliminasi : inkontinensia urine b/d kerusakan atau gangguan neurologis pada spinkter uri 
4. Perbahan eliminasi : konstipasi b/d kerusakan neurologis
5. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan fungsi neurofisiologis
6. Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan saraf pada pusat bicara ( broca )
7. Perubahan persepsi sensori, kognitif, visual, auditori, kinestetik b/d trauma neurologis 
8. Perubahan respon psikis dan emosi b/d perubahan fisik 
9. Potensial terjadinya deformitas 
10. Potensial terjadinya gangguan integritas kulit b/d imobilitas fisik

Tindakan Keperawatan secara umum
Tindakan Keperawatan pada fase akut

• Mempertahankan fungsi vital sign
• Mencegah terjadinya kerusakan otak irreversibel 
• Mencegah terjadinya komplikasi : cacat fisik, mental dan sosial 

Tindakan Keperawatan Utama pada Stroke

• Manajemen pembebasan jalan napas: Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi ; posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal ; penghisapan lendir; berikan oksigen sesuai kebutuhan ; pantau gas darah arteri dan hemoglobin sesuai indikasi
• Pemeriksaan nutrisi
• Kompensasi untuk kesulitan persepsi 
• Meningkatkan mobilisasi, kolaborasi dengan rehab medik 
• Meningkatkan suport mental
• Meningkatkan komunikasi 
• Meningkatkan rehabilitasi
• Mencegah disuse syndrome 

Evaluasi 

• Klien bisa mengekspresikan perasaannya/ kebutuhannya 
• Mengerti dan menjalankan perintah 
• Dapat mengenali bagian - bagian tubuh 
• Bekerja sama dengan perawat dalam pemenuhan aktivitas sehari - harinya 
• Kemajuan dalam fungsi motorik