- Kelemahan, cemas, gelisah karena perfusi jaringan otak menurun, disebabkan oleh karena kehilangan darah < 800 cc
- Motilitas usus meningkat: suhu tubuh meningkat sebagai respon masuknya racun dalam darah (perdarahan) ke lumen usus, disebabkan oleh karena kehilangan darah > 800 cc
- Kulit dingin, hiperventilasi: sebagai respon saraf simpatis akan mengeluarkan katekolamin, epinefrin dan norepinefrin (vasokonstriktor), sehingga meningkatkan denyut jantung sebagai akibat volume darah dalam vaskuler menurun jika perdarahan berlanjut
- Tanda awal syok: beta kolamin dikeluarkan menstimulus pembuluh darah di kulit, paru, intestin (saluran cerna), hati dan ginjal untuk konstriksi, sehingga meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung. hal ini terjadi bila terjadi perdarahan > 1000cc
- Peningkatan BUN : menyebabkan aliran darah ke hati menurun, sisa metabolisme meningkat dan aliran darah ke ginjal menurun
- Nyeri : dikarenakan asam lambung meningkat
- Penurunan tekanan darah dan frekuensi nadi: Sebagai tanda lanjut dari syok akibat perdarahan dan mengidetifikasi bahwa mekanisme tubuh sudah tidak mampu lagi mengatasi
- Urine output menurun ( keluaran air seni menurun ): hal ini harus diperiksa tiap jam ( dengan nilai normal urine/ jam yaitu : 0,5 - 1 ml / kg BB / jam ), karena dengan menurunnya volume darah dalam tubuh, hypofise posterior mengeluarkan ADH Untuk menurunkan produksi urin yang merupakan parameter terbaik untuk mengetahui adanya syok.
- Resusitasi cairan : Na Cl, Asering, Transfusi darah, Ekspander, Albumin.
- Diagnostik : Endoskopi Skleroterapi, ligasi; Aspirasi asam lambung ( paling efektif dengan air basa ), karena tidak terjadi pembekuan dini ,tidak merusak lapisan mukosa dan menurunkan resiko perdarahan lanjutan; Bilas lambung dengan air dingin / es dapat membuat vasokonstriksi lebih cepat dan dapat meningkatkan pembekuan dini.
- Pitresin : Vasopresin I.V, dapat menurunkan tekanan vena porta.
- Menurunkan asam lambung, dapat menggunakan :
- Histamin yang merupakan H2 antagonis
- Antasid, untuk menetralisir asam lambung.
- Sucralfat ( Inpepsa ), mengandung garam aluminium untuk perlindungan lokal.
- Peningkatan koagulasi : Vitamin K dan C ( selama 3 hari ) untuk peningkatan pembentukan protrombin.
- Balon Tamponade : SB tube
Penatalaksanaan Keperawatan
- Bed rest total : Dengan melakukan pergerakan minimal / pergerakan pasif untuk menghindari trombosis vena, tidak boleh batuk ( untuk mengurangi peningkatan tekanan intra abdomen ).
- Posisi semi fowler / setengah duduk.
- Lakukan suction bila perlu
- Irigasi lambung dan pembersihan kolon.
- Defisit volume cairan b/d perdarahan akut
- Gangguan pertukaran gas b/d penurunan kapasitas angkut oksigen dan dengan faktor resiko aspirasi
- Cemas b/d sakit kritis, ketakutan akan kematian ataupun kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial ataupun ketidak mampuan yang permanen
- Resiko tinggi infeksi b/d aliran intravena ( pemasangan infus )
- Perubahan proses pikir b/d peningkatan kadar amonium serum, kerusakan metabolisme
- Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan nutrisi kurang : ketidak mampuan mencerna makanan
DX. 1 : Defisit volume cairan b/d perdarahan akut
- Pantau vital sign
- Pantau nilai Hemodinamik
- Ukur urine / jam, bila urine < 30 cc / jam, terdapat gangguan fungsi ginjal
- Ukur dan catat pemasukan dan pengeluara keseimbangan cairan, juga karakteristik pengeluaran cairan
- Penuhi kebutuhan cairan ( transfusi, infus ), pantau reaksi yang merugikan terhadap komponen terapi
- Tirah baring total : Hipotensi dengan posisi supine dengan elevasi kaki, untuk meningkatkan preload; Normal Tensi dengan posisi kepala ditinggikan 45 derajat, untuk mencegah aspirasi isi lambung
- Minimalkan pengambilan jumlah darah untuk pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, Trombo, elektrolit dan feses benzidin (72 jam setelah masa akut).
DX. 2 : Gangguan pertukaran gas b/d penurunan kapasitas angkut oksigen dan dengan faktor resiko aspirasi
- Pantau saturasi O2, dengan Oksimeter, AGD dan foto Thorax
- Monitor pernapasan : frekuensi, kedalaman, auskultasi bunyi pernapasan (krekels, mengi, ronki) dan upaya pernapasan
- Berikan O2 sesuai kebutuhan
- Monitor adanya distensi dan nyeri abdominal
DX. 3 : Cemas b/d sakit kritis, ketakutan akan kematian ataupun kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial ataupun ketidak mampuan yang permanen
- Berikan lingkungan yang mendorong diskusi terbuka untuk persoalan - persoalan emosional
- Gerakan sistem pendukung pasien dan libatkan sumber - sumber ini sesuai kebutuhan
- Berikan waktu pada penderita untuk mengekspresikan diri. dengarkan dengan aktif
- Berikan penjelasan yang sederhana untuk peristiwa - peristiwa dan stimuli lingkungan
- Identifikasi sumber - sumber rumah sakit yang memungkinkan untuk mendukung penderita dan keluarganya
- Berikan dorongan komunikasi terbuka antara perawat keluarga mengenai masalah - masalah emosional
- Validasi pengetahuan penderita dan keluarga tentang penyakit kritis
- Lakukan sistem pendukung religius sesuai kebutuhan
DX. 4 : Resiko tinggi infeksi b/d aliran intravena ( pemasangan infus )
- Pertahankan kestabilan selang intravena, amankan daerah penusukan dan selang infus
- Ukur suhu tubuh tiap 4 jam
- Pantau sistem intravena terhadap patensi, infiltrasi dan tanda - tanda infeksi ( missal: nyeri setempat, kemerahan, bengkak )
- Ganti letak insersi intravena setiap 48 - 72 jam
- Ganti larutan intravena sedikitnya tiap 24 jam
- Pantau letak insersi setiap penggantian tugas
- Dokumentasikan tentang selang infus, pergantian balutan dan keadaan letak insersi
- Gunakan teknik aseptik saat mengganti balutan dan selang, pertahankan balutan bersih transparan dan steril
- Monitor hasil pemeriksaan lekosit
- Lepaskan / cabut infus dan lakukan pemeriksaan kultur bila terjadi tanda - tanda dan gejala infeksi
DX. 5 : Perubahan proses pikir b/d peningkatan kadar amonium serum, kerusakan metabolisme
- Monitor perubahan perilaku dan mental ( misal : letargi, cenderung tidur, bicara lambat / tak jelas. bangunkan atau sadarkan pasien pada interval sesuai indikasi
- Orientasikan kembali pada waktu, tempat dan orang sesuai kebutuhan
- Berikan obat pelembut feses,pembersih kolon ( enema ); antibiotik non absorban ( neomycin ), jika sifat toksik meningkat
- monitor respon penderita pada terapi
- Hindari : Trauma, terutama pada saat penurunan kesadaran ( beri pengaman tempat tidur ); penggunaan narkotik atau sedatif dan batasi penggunaan obat yang di metabolisme oleh hati
- monitor serum amonia, elektrolit, pH, glukosa dan darah lengkap
DX. 6 : Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan nutrisi kurang : ketidak mampuan mencerna makanan
- Ukur masukan diet dan status nutrisi lewat riwayat diet dan food diary, pengukuran BB tiap hari pemeriksaan laboratorium dan antropometrik
- Berikan diet tinggi karboidrat dengan asupan protein yang konsisten dengan fungsi hati, jelaskan alasan tipe diet, pertimbangkan pilihan, makanan yang disukai
- Batasi masukan kafein, makanan yang menghasilkan gas atau berbumbu, terlalu panas atau terlalu dingin
- Berikan makanan halus atau lunak, hindari makanan kasar sesuai indikasi
- Bantu pasien mengenal jenis makanan rendah garam
- Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama pasien makan
- Pelihara hygiene mulut sebelum makan dan memberikan suasana yang menyenangkan pada waktu makan
- Pantau pemeriksaan laboratorium : glukosa serum, albumin, total protein dan amonia
- Pertahankan status puasa bila diindikasikan
- Berikan makanan melalui selang sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian obat - obatan : vitamin, anti emetik dan enzym.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar